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城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔政策
一、個(gè)人賬戶醫(yī)療待遇
個(gè)人賬戶可用于內(nèi)江市范圍內(nèi)的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、定點(diǎn)醫(yī)院門診及住院自付費(fèi)用支付，2015年未退休的一檔個(gè)體參保人員每月劃入標(biāo)準(zhǔn)為88.70元，已退休的參保人員每月劃入標(biāo)準(zhǔn)為99.75元，個(gè)人賬戶未使用部分可滾存結(jié)轉(zhuǎn)。
二、住院醫(yī)療待遇
1.基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付額=[(醫(yī)療總費(fèi)用-自費(fèi)和單項(xiàng)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)-
起付金)x(75+年齡x0.2)%],參保人員一年最高支付額為20萬元。
2.生育醫(yī)療待遇：個(gè)人身份參保的育齡婦女，順產(chǎn)補(bǔ)助1200元、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1600元;單位身份參保的育齡婦女，按審查合格費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，二級(jí)甲等醫(yī)院順產(chǎn)補(bǔ)助 2200 元、剖宮產(chǎn)補(bǔ)助3800元。
3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：足額繳納一檔醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后剩余累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在7500元至3萬元之間按70%報(bào)銷、3萬元至6萬元之間按80%報(bào)銷、6萬元以上按90%報(bào)銷。
備注：基本醫(yī)療報(bào)銷、生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇享受時(shí)間為繳費(fèi)滿6個(gè)月后。
三、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
1.門診醫(yī)療待遇
用人單位自愿選擇參保，2016年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為700元/人，一個(gè)自然年度享受門診醫(yī)療費(fèi)限額為460元，在定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，當(dāng)年結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)。
2.住院醫(yī)療待遇
一個(gè)自然年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，需個(gè)人自負(fù)的合規(guī)費(fèi)用在7500元以內(nèi)，按70%報(bào)銷。自負(fù)合規(guī)費(fèi)用=醫(yī)療總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付費(fèi)用-起付金
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔政策
一、門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇
普通人員個(gè)人繳費(fèi)為120元/年，每年限額報(bào)銷為80元/人，在定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)醫(yī)院刷卡結(jié)算，當(dāng)年支付結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)。
二、住院醫(yī)療待遇
1.基本醫(yī)療住院待遇：三級(jí)甲等醫(yī)院起付線1000元按合規(guī)費(fèi)用60%報(bào)銷、三級(jí)乙等醫(yī)院起付線800元按合規(guī)費(fèi)用65%報(bào)銷、二級(jí)醫(yī)院起付線400元按合規(guī)費(fèi)用75%報(bào)銷、一級(jí)以下醫(yī)院起付線200元按合規(guī)費(fèi)用80%報(bào)銷，參保人員一年最高支付額為10萬元。
2.生育醫(yī)療待遇：符合國(guó)家生育政策生育，順產(chǎn)定額補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元，多胎生育每多一孩增加補(bǔ)助200元。
3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：足額繳納二檔醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后剩余累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在7500元至3萬元之間按50%報(bào)銷、3萬元至6萬元之間按60%報(bào)銷、6萬元以上按70%報(bào)銷。
三、醫(yī)療待遇享受時(shí)間：
1.初次或中斷后新參保的，從參保繳費(fèi)之月起滿6個(gè)月后次月享受規(guī)定的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2.新生兒出生后3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷
1.經(jīng)縣醫(yī)保局批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入內(nèi)江市區(qū)外的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用，審核結(jié)算時(shí)將支付比例降低10%予以報(bào)銷。
2.辦理了異地就醫(yī)審批手續(xù)的參保人員，在選擇的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不降報(bào)銷比例，未辦理異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，急診急救經(jīng)核實(shí)后按規(guī)定報(bào)銷。
五、不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;2.應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;
3.應(yīng)當(dāng)從公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的; 4.在境外就醫(yī)的;
5.非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診急救除外);
6.國(guó)家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。
備注：城鎮(zhèn)醫(yī)保一檔二檔屬于報(bào)銷范疇內(nèi)(限價(jià)項(xiàng)目除外)的單項(xiàng)檢查、單項(xiàng)材料費(fèi)用上500元(含500元)的，均需個(gè)人自付40%后，再按比例予以報(bào)銷。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)
設(shè)施項(xiàng)目范圍
一、四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目
(一)服務(wù)項(xiàng)目類
1、掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、出診診療費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)費(fèi)等。
2、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名(預(yù)約)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、查房費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、出院隨訪費(fèi)、母子系統(tǒng)全程服務(wù)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。
3、病歷工本費(fèi)、微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種賬單工本費(fèi)等。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類
1、各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)(含斑禿)、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項(xiàng)目。
2、各種整容、矯形(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外)和生理缺陷治療如割狐臭、補(bǔ)兔唇、正口吃、矯斜眼、切多指(趾)、包皮環(huán)切、“O”、“X”形腿、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項(xiàng)目。
3、糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、微量元素檢測(cè)、骨密度測(cè)定、人體信息診斷、非疾病應(yīng)用高壓氧艙費(fèi)、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查、產(chǎn)后各種恢復(fù)期體療等診療項(xiàng)目。
4、各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項(xiàng)目。
5、各種健康體檢、婚檢、求職體檢、離境體檢的費(fèi)用。
6、各種預(yù)防保健性的診療項(xiàng)目。
7、各種診療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢)、各種預(yù)測(cè)(包括中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè))、各種鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、勞動(dòng)鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定)、健康指導(dǎo)等項(xiàng)目。
(三)治療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、細(xì)胞刀、正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。
2、眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健康器、皮(鋼)背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。
3、各種家用檢查檢測(cè)儀(器)、治療儀(器)、理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械。
4、采用不符合國(guó)家或省有關(guān)醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料管理監(jiān)督規(guī)定的醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)院材料進(jìn)行的診療項(xiàng)目。
5、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項(xiàng)目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。
2、除腎臟、心臟瓣膜瓣、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內(nèi)照射(血療)、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)(止痛床)、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。
4、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項(xiàng)目。
5、氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療與暗示療法(精神病人除外)、食療法、營(yíng)養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。
6、各種不育(孕)癥、性功能障礙和超計(jì)劃生育的診療項(xiàng)目，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費(fèi)用。
7、各種科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
(五)其他
1、因自傷、自殺、自殘(精神病除外)、打架、斗毆、酗酒、戒毒、梅毒、淋病及其他性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目。
2、出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)開會(huì)、進(jìn)修、講學(xué)、考察、洽談、探親、旅行期間在境外發(fā)生的診療項(xiàng)目。
3、住院病人應(yīng)當(dāng)出院拒不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定，確認(rèn)住院治療終結(jié)成立，從鑒定確定的第二天起所發(fā)生的診療項(xiàng)目及一切費(fèi)用;掛名住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人所發(fā)生的診療項(xiàng)目及其一切費(fèi)用。
4、健康療養(yǎng)和未經(jīng)批準(zhǔn)的康復(fù)療養(yǎng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。
5、未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。
6、省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目
(一)、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用r-刀，x-刀，x-射線計(jì)算計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)、心臟及血管造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療項(xiàng)目。
2、體外震波碎石與高壓氧艙治療項(xiàng)目。
3、各種臨床監(jiān)測(cè)(術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)除外)。
4、省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(二)、治療項(xiàng)目類
1、血液透析、腹膜透析治療項(xiàng)目。
2、進(jìn)行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)項(xiàng)目。
3、心臟起搏器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項(xiàng)目。
4、心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融等手術(shù)項(xiàng)目。
5、冠狀動(dòng)脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術(shù)、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、前列腺電切術(shù)、腫瘤熱療法等診療項(xiàng)目。
6、各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線、光量子(液療)等輔助治療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
一、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
(一)、支付范圍
1、普通病房床位
2、門(急)診留觀床位
3、隔離病房床位
4、危重?fù)尵炔》看参?ICU、CCU)
(二)支付標(biāo)準(zhǔn)
1、普通病房床位按物價(jià)政策規(guī)定的3人及以上普通病房床位價(jià)格支付;專科和等級(jí)醫(yī)院可按價(jià)格政策規(guī)定的上浮比例支付。
2、門(急)診留觀床位按物價(jià)政策規(guī)定的價(jià)格支付;但最高價(jià)格不應(yīng)超過普通病房床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。
3、需要隔離和危重?fù)尵炔》看参毁M(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保價(jià)格執(zhí)行。
二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍
1、就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)等。
2、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。
3、陪護(hù)費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、消毒費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)等。
4、門診煎熬藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。
5、文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)。
6、膳食費(fèi)。
7、鮮花與插花費(fèi)。
8、衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費(fèi)用。
9、肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥(器)等生活用品的費(fèi)用。
10、其他生活服務(wù)費(fèi)用。
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